Príloha č. 1 k VZN TSK č. 12/2018                                	

Ž I A D O S Ť	
o poskytnutie dotácie z rozpočtu TSK          
   podľa VZN č.  12/2018 o poskytovaní dotácií z rozpočtu TSK	

A.  ÚDAJE   O ŽIADATEĽOVI:	
	
1. Platný a úplný názov žiadateľa: 	

2.  Sídlo (adresa)  vrátane  PSČ:                             	Okres:	
	Kraj:	
3.   Právna forma  organizácie žiadateľa: 	4. IČO:	
		
5.  Štatutárny zástupca / -ovia* (titul, meno, priezvisko): 	Funkcia:	

		
6.   Bankové spojenie:	Pobočka:	
 	 	
7.   Číslo účtu v tvare IBAN:	 	
		
8.   Kontaktné údaje: 	
Telefón:	Fax:	e-mail:	

B.  ÚDAJE  O AKCII / PROJEKTE:	
   1 . Všeobecne prospešné služby a verejnoprospešné účely:	
□	poskytovanie sociálnej pomoci		□	rozvoj telesnej kultúry, telovýchovy	
□	humanitárna starostlivosť		□	tvorba a ochrana ŽP	
□	tvorba, rozvoj, ochrana a prezentácia duchovných                                     a kultúrnych hodnôt		□	ochrana a zveľaďovania zdravia obyvateľstva	
□	vzdelávanie	 	□	podpora regionálneho rozvoja a zamestnanosti	
2.  Názov akcie / projektu:	

3.  Termín uskutočnenia (realizácie):  
	
4. Celkový rozpočet akcie/projektu v eur:	5. Požadovaná výška dotácie v eur:	6.Podiel dotácie TSK na celkovom rozpočte v %	
			
7.  Odôvodnenie žiadosti o dotáciu:

	

	

8.  Spôsob účasti TSK na akcii /projekte:             	
□	spoluorganizátor	□	záštita	
□	čestný hosť	□	iné ........	
9.  Použitie dotácie (uviesť konkrétny druh výdavkov):	

	
	
10. Žiadateľ uvedie stručnú prezentáciu doterajších aktivít:	

	
11.     Dotácie pridelené žiadateľovi v minulých rokoch:	
Rok	Výška poskytnutej dotácie:	Celkový rozpočet akcie / projektu:		

 	 	 	 	

*)  dve a viac osôb v prípade, že právne úkony môžu vykonávať vždy spolu  viacerí konatelia, resp. členovia výboru a pod.	
	
Čestne prehlasujem,  že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú  pravdivé.	
V zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení  niektorých zákonov v platnom znení súhlasím so spracovaním a sprístupnením  uvedených údajov.	
V ....................................... dňa ......................

	
	
Pečiatka:

	 	Podpis štatutárneho zástupcu                                                                   (oprávneného konať v mene žiadateľa)	

C. Čestné vyhlásenie žiadateľa

Ja, dolupodpísaný žiadateľ (štatutárny zástupca žiadateľa) čestne vyhlasujem, že:

•	všetky informácie obsiahnuté v žiadosti a v prílohách sú úplné, pravdivé a správne;
•	sú mi známe všetky podmienky poskytovania finančných prostriedkov v súlade s VZN TSK č. 12/2018;
•	spĺňam podmienky oprávnenosti žiadateľa v súlade s VZN TSK č. 12/2018;
•	som si vedomý skutočnosti, že na dotáciu nie je právny nárok a že rozhodnutie predsedu TSK je nemenné;
•	som si vedomý svojej právnej a / alebo trestnej zodpovednosti a povinnosti vrátiť pridelené finančné prostriedky pri uvedení nesprávnych / zavádzajúcich údajov, alebo pri nedodržaní podmienok financovania;
•	právnická osoba alebo fyzická osoba – podnikateľ*, ktorú/-ého zastupujem nemá nedoplatky voči daňovému úradu a príslušným zdravotným poisťovniam po lehote splatnosti; 
•	právnická osoba alebo fyzická osoba – podnikateľ*, ktorú/-ého zastupujem nemá žiadne záväzky voči štátu, TSK, iným vyšším územným celkom, obciam a mestám;
•	právnická osoba alebo fyzická osoba – podnikateľ*, ktorú/-ého zastupujem nie je v likvidácii alebo v konkurznom konaní a nie je voči nemu vedené exekučné konanie, nie je v rušení, resp. neoznámil príslušnému registru zánik organizácie;
•	právnická osoba alebo fyzická osoba – podnikateľ*, ktorú/-ého zastupujem neporušuje zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania podľa osobitného predpisu;
•	právnická osoba alebo fyzická osoba – podnikateľ*, ktorú/-ého zastupujem bude prezentovať TSK formou plagátov, fotografií, médií, propagačných materiálov, bulletínov a pod.) s vhodne použitým textom „akcia / projekt bola uskutočnená s finančnou podporou TSK“.
Zaväzujem sa bezodkladne písomne informovať poskytovateľa o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. 

Súhlasím so spracovaním všetkých osobných údajov uvedených v žiadosti a jej prílohách v súlade so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení počas registrácie, kontroly, rozhodovania, kontraktácie, realizácie, vyúčtovania a propagácie akcie / projektu.

Súhlasím s tým, že údaje uvedené v projekte môžu byť použité na štatistické účely a na účely monitorovania a reportovania. 

Titul, meno a priezvisko                                                                                                                               štatutárneho(-nych) zástupcu(-ov):                      ............................................................................

Podpis štatutárneho(-nych) zástupcu(ov):           .............................................................................

Miesto podpisu: .....................................

Dátum podpisu: .....................................
_________
* nehodiace sa prečiarknúť